Societatea americana a durerii a promovat chiar expresia ,,Durerea - al cincilea semn vital", pentru a atrage atentia cadrelor medicale asupra evaluarii durerii. Asa cum masurarea tensiunii arteriale se face de rutina,
iar o valoare crescuta a acesteia atrage dupa sine o serie de actiuni, tot asa si o evaluare de rutina a intensitatii durerii ar putea duce la o imbunatatire a managementului acesteia. Una dintre conditiile esentiale pentru obtinerea unui bun control al durerii este o buna evaluare a acesteia, care va permite clinicianului sa incadreze durerea intr-o anumita categorie si ulterior sa poata administra pacientului tratamentul potrivit.
Evaluarea durerii este o etapa obligatorie de management al acesteia si se realizeaza pe baza comunicarii verbale si nonverbale cu pacientul. Chiar facand o evaluare holistica a pacientului si utilizand medicamentele existente astazi pe piata farmaceutica, nu putem obline un control satisficator al durerii decat in 95% din cazuri.
Toli pacientii care prezinta durere merita o recunoastere si un tratament prompt al acesteia. Exista numeroase modalitali si scale de evaluare a durerii: scala analog vizuala, scala numerica, etc.
Neuropatia diabetică este una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului zaharat, fiind principalul factor de risc în apariția ulcerațiilor de la nivelul picioarelor și răspunzătoare de producerea unei amputații de membre inferioare la fiecare douăzeci de secunde, la nivel mondial Mai mult de două treimi dintre medicii curanți au probleme în recunoașterea simptomelor neuropatiei diabetice periferice. Acest lucru duce la pierderea „ferestrei terapeutice utile”, la lipsa unui diagnostic precoce, înainte de evoluția diabetului și a complicațiilor care apar în odată cu progresia lui
Depistarea precoce și buna gestionare a patologiei, pot preveni ulcerațiile și amputațiile. Educația pacienților este pilonul principal în prevenție . Pacienții diagnosticați cu diabet zaharat complicat cu polineuropatie diabetică periferică, de multe ori nu sunt conștienți de riscurile la care se expun, de aceea evaluarea periodică a piciorului este necesară pentru a detecta patologia preulcerativă, pentru a identifica pacienții la risc, în așa fel încât măsurile aplicate să fie cele adecvate. Pacienții trebuie să fie stratificați în grupuri de risc în funcție de pierderea senzației protective a piciorului, deformările apărute, prezența pulsurilor în periferie dar și a istoricului de ulcerații. Stratificarea riscului recomandată de către Grupul Internațional de Lucru pentru Piciorul Diabetic este:
[1] Pacienții fără neuropatie și fără boală vasculară periferică, încadrați în primul grup de risc
[2] Pacienți cu neuropatie diagnosticată care pot sau nu să prezinte deformări la nivelul membrelor inferioare, în cel de al doilea grup de risc
[3] Prezența neuropatiei la care se pot adăuga deformările picioarelor și boala vasculară periferică, încadrează acești pacienți în grupul al treilea de risc.
[4] Pacienți cunoscuți cu un istoric de ulcerație la nivelul membrelor inferioare se încadrează în grupul patru, cel mai mare, de risc
Simptome și semne comune în polineuropatia diabetică periferică
Caracteristicile fundamentale ale neuropatiei diabetice senzitive sunt simetria, bilateralitatea și evoluția centripetă . Atunci când ne referim la simptomatologia neuropatiei diabetice periferice, vorbim despre două categorii și anume simptome „pozitive” și „negative”. Simptomele pozitive sunt relatate de către pacienți ca fiind paresteziile, durerile atroce cu caracter de arsură, disesteziile, hiperalgezie, alodinia și senzația de „șoc electric”; cele negative cuprind anestezia (hipoestezia), analgezia (hipoalgezie) și nesiguranța la mers . Dispariția sensibilității algice, inițial a celei vibratorii și ulterior a celei dureroase, duc în final la o anestezie completă care face piciorul vulnerabil la agresiuni minore.
Durerea din polineuropatia diabetică, apare la 26% dintre pacienții cu diabet și este caracterizată prin exacerbările nocturne, împiedicând pacienții să doarmă și are un puternic impact asupra calității vieții acestora, atât personale cât și profesionale. Frecvent se asociază anxietatea, depresia și interferența în activitățile zilnice . Un aspect important este faptul că un număr mare de pacienți cu polineuropatie diabetică, nu prezintă niciunul dintre simptomele menționate, iar prima prezentare a acestora poate să fie cu un ulcer al piciorului. Astfel că toți pacienții cu diabet zaharat trebuie să fie examinați periodic pentru a-i identifica pe cei la risc. Piciorul insensibil este supus riscului termic, mecanic, iar pacienții trebuie să fie avertizați și să li se ofere informațiile necesare pentru îngrijirea picioarelor. Cea mai comună anomalie apărută în rândul acestor pacienți este reducerea sau absența sensibilității vibratorii la nivelul picioarelor, cel mai ușor detectabilă cu ajutorul diapazonului calibrat de 128 Hz. În timp, se pierd majoritatea sensibilităților cu o distribuție „în șosetă” și „în mănuși”, se pozitivează semnul Romberg, reflexele rotulian și achilean se pierd sau își modifică intensitatea. Musculatura intrinsecă de la nivelul picioarelor și mâinilor, se atrofiază, iar în timp se observă pierderea musculară, cu afectarea mișcărilor de finețe și apariția deformărilor de la nivelul tarsienelor (degete în ciocan) care favorizează apariția calusului și în timp a ulcerațiilor Aceste modificări contribuie la creșterea riscului de infecții fungice.
Datorită faptului că unul dintre factorii precipitanți ai apariției ulcerațiilor este încălțămintea inadecvată, aceasta ar trebui examinată, în vederea observării ariilor de presiune internă, corpi străini în interiorul acestora ori încălțăminte nepotrivită.
Durerea de cauză neuropată, este dificil de gestionat, însă primordial este diagnosticul diferențial, pentru excluderea altor factori care pot duce la aceeași simptomatologie, cum ar fi boala vasculară periferică, discuri intervertebrale prolabate sau stenozarea canalului vertebral.
Suportul psihologic este de asemenea important, fiind documentată strânsa legătură dintre disfuncțiile cognitive și suferința crescută asociată cu patologia
Controlul glicemic adecvat este esențial, fiind primul aspect care trebuie îmbunătățit, pe lângă ceilalți factori de risc, cum sunt hipertensiunea arterială, obezitatea, dislipidemia sau fumatul Numeroase studii au demonstrat că nivelul glicemiei este mult îmbunătățit odată cu creșterea activității fizice; fiecare oră de mers pe jos, zilnic, a fost asociată cu o reducere de până la 34% a riscului de apariție a diabetului de tip 2.
În momentul de faţă nu există un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decât îmbunătăţirea controlului glicemic, care poate încetini progresia, dar care nu anulează distrucţia neuronală deja prezentă .
Recomandări standard:
Toţi pacienţii diabetici trebuie investigaţi pentru polineuropatie distală simetrică în momentul diagnosticului şi ulterior cel puţin anual.
Se urmăreşte:
- testarea sensibilităţii dureroase, a sensibilităţii vibratorii (utilizând un diapazon de 128 Hz),
-testarea sensibilităţii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe faţa plantară a ambelor haluce şi a articulaţiilor metatarsiene,
- precum şi evaluarea reflexului ahilian.
Dispariţia percepţiei monofilamentului şi reducerea sensibilităţii vibratorii au valoare predictivă pentru ulcerele piciorului.
Screening-ul semnelor şi simptomelor de neuropatie autonomă trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi la 5 ani după diagnosticul diabetului zaharat tip 1.
Manifestările clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ:
-tahicardia de repaus,
-intoleranţa la efort,
-hipotensiunea ortostatică,
-constipaţia, gastropareza,
-disfuncţia erectilă,
-disfuncţia sudo-motorie,
-disfuncţia neurovasculară,
-diabetul zaharat labil şi insuficienţa autonomă hipoglicemică.
La momentul actual, nu exista un tratament specific pentru leziunile nervoase, de aceea se recomandă terapie farmacologică pentru ameliorarea simptomelor specifice si ameliorarea calitatatii vieţii pacienţilor ( gabapentin, pregabalin, antidepresive triciclice) vitamine B liposolubile, acid Alfa lipoic (antioxidant cu rol in reducerea stresului oxidativ), si in primul rand un echilibru glicemic optim.